Dokumentasi kamar bedah

Evaluasi dokumentasi keperawatan di lingkungan perioperatif sama dinamisnya dengan kemajuan teknologi di area ini. Proses keperawatan, disertai dengan diagnosis keperawatan, telah mengambangkan sedikit demi sedikit metode dokumentasi yang sistemik dan berdasarkan pemikiran yang sesuai dengan kebutuhan pasien berkaitan dengan persiapan untuk kemudahan, prosedur, dan hasil dari fase pemulihan.

Dokumentasi yang lengkap, jelas, dan konsisten harus terdapat di kamar operasi rumah sakit, instalasi pusat pembedahan, ruang endoskopi, dan kamar dokter di ruang bedah.

                Format yang digunakan untuk mengumpulkan semua informasi yang dibutuhkan harus mudah digunakan, konsisten, dan komprehensif.

1. Dokumentsi Pramasuk Ruang Bedah

        Joint commission mengharuskan dibuatnya rencana perawatan, dan pendokumentasianya harus terdapat dalam catatan pasien sebelum pelaksanaan prosedur (JCAHO, 1996).

Proses pramasuk sering dimulai dengan wawancara pasien yang direncanakan untuk mengumpulkan informmasi yang berkaitan dengan  kondisi pasien, pengetahuan pasien tentang kondisinya, sistem pendukung pasien ,  dan rencana periode pemulihan.

         b.      Penyuluhan Pasien Dan Keluarga Pra/Pasca Pembedahan

        Catatan penyuluhan pasien dan  keluarga yang  berisi  pengkajian kebutuhan pembelajaran, metode pengajaran yang digunakan,  informasi terkait  aktual yang harus disampaikan, dan tindak lanjut serta evaluasi.

        Format tersebut memungkinkan perawat untuk mengevaluasi peserta dan mendokumentasikan area inti pembelajaran  dengan kompleksitas  yang minimum. Ruang pencatatan  juga tersedia  di belakang format yaitu untuk  mendokumentasikan  diskusi yang  mendalam atau masalah yang akan memerlukan tindak lanjut sebelum pembedahan.