Dokumentasi Perawatan Akut

Dokumentasi Perawatan Akut

Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di ruang UGD.

TATANAN PERAWATAN AKUT

¡  Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi

¡  Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik

KOMPONEN

PENGKAJIAN

¡  Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk

¡  Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga

¡  Alasan utama masuknya pasien  harus masuk dalam pengkajian

¡  Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikan

¡  Informasi aktual  ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin

¡  Pengkajian harus dilengkapi  oleh perawat yg sama ketika pasien masuk

¡  Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift

RENCANA PERAWATAN

¡  Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan

¡  Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, berapa sering dan cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi

¡  Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan

EVALUASI

¡  Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan )

¡  Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkini

¡  Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien